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HbA1cと個別目標!!

2014-07-10
もうちょっと以前になっちゃいましたが、
去る6月13~17日アメリカ・サンフランシスコにおいて第74回米国糖尿病学会議(ADA2014)が開催されました。 今年も勉強になる議題が数々報告されています。今回はその中のひとつ
「ADAが1型糖尿病ガイドラインを改訂 「HbA1c7.5%未満」が目標」
から、HbA1cの各目標値のおけるエビデンスを整理するのと、あと僕が思う所をつらづら書いてみます。

目標
≪米国糖尿病学会(ADA)は、19歳以下の1型糖尿病患者が「HbA1c7.5%未満」を維持することを推奨するガイドイラン(Position Statement)を発表した。以前のガイドラインでは「6歳以下 HbA1c8.5%未満」、「6~12歳 同8.0%未満」、「思春期の若者 同7.5%未満」を推奨していたが、今回の改訂で目標値はより厳しくなった。「DCCT」と「EDIC」では、HbA1c7%を達成する強化療法により、細小血管合併症を減らせることが明らかになった。「杓子定規(one-size-fits-all)の治療ではなく、個々の患者に合わせた治療が求められる」と強調している。≫
リンク元: http://www.dm-net.co.jp/calendar/2014/022029.php

 昨年、日本の糖尿病学会がHbA1cの目標を改訂したところでしたが!!
過去記事: 「HbA1cの目標値改訂!!」 http://iropen16.blog119.fc2.com/blog-entry-137.html
 こっちの方がより具体的な感じしますね。1型単独で、さらに年代ごとの目標値が示されている点で。
補足をすると、若年糖尿病を専門とした学会ISPAD(国際小児・思春期糖尿病学会)の方では元より7.5%未満が基準でした、今回のADAの改訂はそれに寄った感じです。12歳以下の小児期は低血糖による身体的・精神的負担が大きいと考えているため、思春期はあまり厳しい目標設定にすると自己不全感を起こすことがあるため、成人の基準HbA1cより0.5%高い基準になっています。また、高齢期では身体機能の低下から自己管理が困難になってくることと合併症進展のスピードが緩徐であると考えられているため幾分緩めの目標値設定になっています。ちなみにHbA1c 7.0%未満は動脈硬化性疾患、7.5%未満には細小血管性疾患の進展予防のエビデンスがあります。(13~39歳の1型糖尿病患者で行われたDCCTとEDICの両臨床試験より。)
 
 昨年出された日本糖尿病学会の指針「熊本宣言2013」のHbA1c目標では健常人並みの6%未満の目標区分も示されています。合併症のリスクが低い7.0%より低い6.0%未満のHbA1c目標値で期待できるのはインスリン分泌能の保持です。一口に1型といっても個人個人で残存するインスリン分泌能が違います。低血糖の頻度・程度が小さく済むなら6%未満の数値を目指すのもいいかもですが、ただやっぱりいわゆるIDDMな状態もしくは発症後10年とか経過しているとかであれば、気にする必要がないように思います。血糖なしの6%未満はインスリン使用者にとってはやはり厳しすぎ…。最近のリアルタイムCGMを用いた臨床試験を見ても容易じゃないのは明らかですσ(^―^;  
 7.0%未満とかそのへんの値を達成しているなら さらに低く!! と言うよりか、血糖値変動の幅を小さくとか、合併症に関係するその他の因子(高血圧・脂質異常症・肥満)の予防・改善とか、様々なライフスタイルや食事パターンに対応できる応用力を高めていく方がいいように思います。
 HbA1c 8%以上では、やはりエビデンス上ちょっとでも下げた方が…と思いますけど。でも合併症のリスクはJ字型で上がって行くものなのでそこを少し下げるだけでかなりの合併症進展の抑制が見込めます。また、HbA1cが高いからって100%で深刻な合併症になるわけではないですし、合併症治療も進化し続けています。主治医をはじめとした医療者と良い関係を築き、なんでも気軽に速やかに報告・相談できるようにしておけばそれだけでリスクは軽減できます。高血糖状態のまま引っ張らないよう、適切な食事や血糖補正のインスリン単位を勘案できる力を付けてくとか、ストレスを軽減できる思考方法を模索するとか、療養していく上で障害になってるところを思い込みなく認識し対策することをおススメしたいです。
 合併症が進行してしまっている場合等で、HbA1c値より重要視される因子も様々出てきます。神経障害や網膜症なら血糖値変動を小さくし低血糖を極力回避する方が大事ですし、腎症では血圧やたんぱく質管理そしてやはり低血糖を回避することがより大事になります。重症低血糖を起こしている場合や、リスクが高い場合も勿論、現状のガイドラインはとにかく低血糖は回避!!の前提のもとに成り立っているような感じじゃないですかね。
 
 HbA1cの目標値を示すガイドラインは日米共に個々の患者に合わせた治療をという言葉が強調されていて、それはそれでもっともなことだと思うんですけど、実際の臨床の場で患者ひとりひとりがどれだけ自分に合った目標値について十分な説明を受けているか、って疑問に思ってます。至適HbA1cを考えるには、個人の自己分泌残量をはじめ生活スタイル・死生観・合併症リスクなど様々な見解から論じられる必要があります。でも周囲の反応を見ているとそれが浸透している感じはしません。HbA1cの値が低いほど、それが努力と技術の賜物みたいに思われてるフシがどうにもあるんじゃないでしょうか。所詮は只の数値!!ときっぱり割り切れるようになるのもなかなか一筋縄ではいかないものだとは思いますけど、そう思えるように意識付けしてくことが大事だと思ってます。

 僕はここ数年でランタス+ノボラピッド(ヒューマログ)からトレシーバ、そしてインスリンポンプのノボラピッド⇒ヒューマログと治療法がころころ変わりましたが、HbA1cはずっと6.3~6.8の範疇でうろうろしています。いまいち壁を突き破れない感じもありますが、血糖変動をはじめとしたHbA1cの質的なものは段々と良くできてってるつもりではありますw 主治医からはHbA1cは十分だから、あとは低血糖を起こさないように・起こしてもできるだけ速やかに対処するように・と指導を受けています。でも血糖値が200mg/dl超えしてしまうことはざらですし、300、400超えもちょいちょいあります。低血糖もコンスタントに起こしてます。僕は患者の中でもかなり熱心に療養に取り組んでいる方だと思いますけど、言ってしまえばそれでもそんな程度です  そんなんでも自分のコントロールは自分が一番できるんだ!!って自負はありますけどw
 血糖値コントロールが特にうまくいかなかった時期はハネムーン期が終わった頃と初期のインスリンポンプを使っていた頃です。ハネムーン期が終わった頃は乱れる血糖値とインスリンの単位がどんどんと増えて行く現実に失望し、調節の仕方もわからないまま過食を繰り返していました。初期のインスリンポンプの時はいろいろ単位を調整しても血糖値はずっと500超えとかHiとか。その当時のHbA1cは8%台でした。初期に通院していた病院では血糖コントロールよりも指示されたインスリン単位や食事を守っているかどうか(守れているなら後は知らん)みたいな方針のところで、そこで散々と不良患者呼ばわりされていたことも多分に影響していたと思います。振り返って考えると、一生懸命医療者の言われるとおりにしてるのに、それでも乱れる血糖値に振り回されちゃってた気がします。しかし、血糖値に振り回されない生き方を!!
とか言葉では簡単ですけど、でもうまく行かない日が続いたりするとどうしても精神的にまいってきちゃいますね
 不安定な血糖値コントロールはそれ自体がうつ症状を引き起こす誘因になりますし、うつ症状がまた血糖値コントロールの不良を引き起こしやすくなります。300や400mg/dlぐらいの数値が数日・数週間続いたぐらいで、それがそのまま合併症に結び付くことはほぼない筈なのに、そうした状況下では無力感や失望感を強く感じてしまいがちです。そして、その後のコントロールに支障をきたしちゃう。なんとも言えない負の連鎖です…。

 他に気をつける点として、「低血糖恐怖症」・「高血糖恐怖症」なんて言われ方をする状態もあります。
リンク⇒ 高血糖恐怖症と低血糖恐怖症 http://www.dm-net.co.jp/ichigata/2010/05/055.php
 血糖コントロールはもちろん大事ですが。高血糖・低血糖に過度な恐怖心を持ってしまうとQOLを低下させ、そのことが血糖不安定を招く因子にもなります。高血糖・低血糖にならないようにする姿勢はもちろん大事ですが、なっちゃったものはもう仕方がないです。そこでできることは適切な補食や補正インスリンの単位を勘案することだけ。高血糖を気にする人が低血糖を頻繁に起こしてもあんまり気にしてなかったり、低血糖を怖がるあまりずっと高血糖状態を維持してしまったりしちゃってる人が結構多いのではないでしょうか。自分の認識が合っているかどうか、って自分一人の中では見失いがちなようにも思います。医療者や患者仲間の意見を参考にしながら、変な思い込みを持たないように、僕もその点気をつけていきたいです

 以上。HbA1cの目標値について思う所を述べてみました。僕はこの度、転院した病院の方針で2ヶ月に1回は測らなきゃいけないことになっちゃいました (それまでは年に数回程度、測っても測らなくても療養上行うべきことは同じなのでと言うのが僕の言い分w) でも今度の病院は、HbA1cの値と血糖ノートを主治医・看護師さんにじっくり目を通してもらえますし、それでこれまで気付けなかった面が見つかるといいな~とか思ってます。
 数値も所詮は捉え方ひとつなので、そこは療養上プラスになる方向に今後もしていきたいし、患者みなさんもそうなってって欲しいです

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16(いちろく)

Author:16(いちろく)
T1DM暦14年の世迷い人。2013.6月よりインスリンポンプはじめました。。withノボラピッド⇒ヒューマログ
カーボカウントのこととか、食と健康についていろいろ学んだことを綴ります。
すべてはHappyな未来のために・・・

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